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Trasfusione atto abbastanza inutile, tranquillizza più il medico che il paziente.

Franchi (Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona): trasfusione atto abbastanza inutile, tranquillizza più il medico che il paziente.

‘Credo che una buona medicina debba fare ricorso al sangue solo quando questo è assolutamente indispensabile e in qualche caso lo è. Però, tutti gli interventi in teoria possono essere affrontati senza sangue.

Per ottenere questo

in alcuni passaggi tecnici è necessario essere estremamente prudenti, utilizzando al meglio la buona tecnica chirurgica come dirò poi. Personalmente, come tutti i medici, credo nell’importanza assoluta di ridurre nel limite del possibile la trasfusione’.

Lo spiega alla Dire Massimo Franchi (nella foto-copertina), professore ordinario di ginecologia e ostetricia e Direttore del Dipartimento materno infantile Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona.

La poco utilità di emostrasfondere

L’esperto, 67 anni, ha eseguito centinaia di interventi su pazienti Testimoni di Geova, facendo ricorso a strategie alternative alle emotrasfusioni e opera in chirurgia bloodless da quando ha iniziato la propria attività.

‘Ho sempre pensato che la decisione di trasfondere sangue fosse un intervento talora poco utile- aggiunge- e che in alcuni casi, fortunatamente rari, derivi più da una convinzione del medico che gli dà sicurezza che non da inconfutabili dati scientifici’.

‘Non esiste un intervento chirurgico che non possa essere eseguito senza ricorrere all’uso del sangue. Il problema- precisa- è la capacità del medico e la possibilità di adottare le opportune misure’.

Chirurgia ‘bloodless’ sempre più diffusa

La chirurgia bloodless è una pratica sempre più diffusa ma il professor Franchi tiene a sottolineare: ‘Io non riesco a vederla come medicina senza sangue, quanto piuttosto come buona medicina. Noi dobbiamo fare tutto ciò che serve al paziente.

È importante, in particolare in ostetricia e ginecologia, ridurre al minimo la perdita di sangue.

Dopo il parto, durante/dopo un taglio cesareo o un intervento ginecologico, l’uso del sangue, va sottolineato, è rigorosamente riservato solo quando è assolutamente indispensabile.

Altro aspetto importante, quando possibile, è somministrare prima dell’intervento composti a base di ferro o che stimolano la produzione di globuli rossi.

Questo allo scopo di ottenere valori dell’emoglobina, pre-parto o preoperatori, normali o in qualche caso superiori alla norma prima di un intervento potenzialmente emorragico’.

I pericoli della emorragia post partum

‘L’unica situazione molto complessa che possiamo avere e in cui è più difficile non utilizzare il sangue- dice- è una rara e grave situazione che si può verificare dopo il parto, la cosiddetta emorragia del post partum.

Quando avviene questa grave complicanza, la possibilità che una donna perda la vita se rifiuta la trasfusione aumenta notevolmente.

Quando tratto donne gravide ho ripetuti momenti di consultazione riguardo la loro volontà, in modo che io sia certo, da un punto di vista etico, che la paziente sia pronta a difendere la sua fede anche al possibile prezzo della sua vita.

Questo, secondo me, è l’aspetto più importante, come medico e persona ritengo che non sia mai possibile andare contro la volontà di una paziente una volta che tale volontà sia ben accertata. Di questo sono totalmente convinto’.

I benefici del patient blood management (PBM)

Massimo Franchi si sofferma sui benefici dell’applicazione del Patient Blood Management (PBM), strategie mediche volte a preservare i livelli di emoglobina, favorire l’emostasi e ridurre al minimo le perdite ematiche al fine di migliorare i risultati clinici del paziente, nello specifico ambito in cui il professore opera.

‘Per quanto sia- dice- il sangue viene sempre da un’altra persona, qualora non sia un prelievo autologo, questo comporta alterazioni del sistema immunitario e il paziente non trasfuso ha sempre degli ovvi vantaggi di salute.

È chiaro, peraltro, che se non si ricorre a trasfusioni, talora il decorso post operatorio può essere più prolungato per il fatto che il paziente deve rifare la quantità di sangue che ha perso’.

Ridurre le perdite di sangue, indipendentemente dai Testimoni di Geova – Franchi spiega poi cosa servirebbe per migliorare l’applicazione del PBM. ‘Credo innanzitutto conoscere le tecniche ed essere poi convinti che la prima cosa importante è che noi non dobbiamo fare del male ai nostri pazienti.

Dunque, più un chirurgo diventa esperto nel non far perdere sangue alla paziente, più studia l’anatomia, più utilizza la strumentazione ed i farmaci volti a ridurre le perdite di sangue, più migliora la sua capacità professionale indipendentemente dai Testimoni di Geova. Credo che questa sia la vera strada’.

L’importanza del dialogo tra medico e paziente

Tutto questo, però, non sembra essere al momento sufficiente per favorire ancora di più una buona relazione tra medico e paziente. ‘Bisogna parlarsi, perché il dialogo aiuta a non considerare il diverso necessariamente come un nemico o un qualcosa da evitare.

Talvolta lo vedo come una sorta di ‘razzismo’. Da professore universitario spesso mi batto con i miei specializzandi, con i miei studenti per tentare di eliminare questo aspetto che è fondamentale per espletare bene la nostra professione.

Poi ognuno veda la propria vita come vuole’.

E parlarsi significa anche confrontarsi sulla volontà espressa dal paziente in merito alle proprie scelte di vita oltre che sanitarie.

‘Come medici, noi siamo tenuti al massimo rispetto delle volontà di chi assistiamo- tiene a sottolineare Franchi- però oggi c’è un minimo di confusione, generata soprattutto da cosa si intende per consenso informato.

Molti colleghi, purtroppo, pensano che il consenso informato sia semplicemente un documento, quando invece è un processo, un processo lento.

È un consenso che si ottiene solo dopo che si è instaurata una salda comunicazione piuttosto che dopo una informazione sterile.

Io spesso dico alle pazienti che se non si crea una comunicazione efficace da un punto di vista scientifico, se non riescono ad instaurare un rapporto di fiducia con me che le curo, allora è meglio che cambino medico’.

Anche perché la risposta dei pazienti che vengono rispettati nelle proprie volontà non tarda ad arrivare. E spesso è testimoniata da un piccolo grande gesto d’affetto.

‘Sia da parte delle pazienti testimoni di Geova sia da parte di donne di altre religioni- afferma- ho ricevuto piccoli doni a cui tengo tantissimo.

Credo che il paziente abbia un rapporto con il proprio medico come persona quando si riesce a stabilire questo feeling.

Questo filo reale è una soddisfazione immensa. E lo capisci quando parli con loro, lo vedi dai loro occhi, dalle espressioni dei loro volti. Questa è l’essenza della medicina’.

Il consenso informato e le DAT

Il colloquio con il professore ordinario di ginecologia e ostetricia e Direttore del Dipartimento materno infantile Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona verte così sulla legge 219/17 sul consenso informato e le DAT.

Secondo Franchi ‘anche questi ultimi due documenti hanno favorito il rapporto medico-paziente ed entrambi tutelano sia i medici che i pazienti perché hanno aperto su aspetti che in precedenza, invece, venivano ad essere banalizzati in un semplice momento di informazione.

Il consenso informato non è un’informazione, è una cosa più intima, è la vera essenza della comunicazione con il nostro paziente’.

Il dissenso informato

A proposito di consenso informato, c’è un argomento che sta molto a cuore al professor Franchi. ‘Molto spesso si parla del consenso informato.

Ecco- precisa- è molto importante che nella paziente testimone di Geova venga fatto compilare quando necessario un dissenso informato, cioè è necessario spiegare che per andare incontro alle sue esigenze talvolta non si riesce a fornire la qualità ottimale di cura.

Si tratta di un aspetto importante seppur raramente questo può accadere. Se durante un taglio cesareo si verifica la rarissima evenienza di un sanguinamento massivo, è opportuno eseguire precocemente una asportazione dell’utero per salvare la vita alla madre, operazione talora evitabile in una paziente che accetta le trasfusioni.

Questo comportamento, a mio parere, è volto a fare comunque e sempre il bene della paziente, bene che è indissociabile dalle convinzioni etico religiose della nostra assistita’.

I comitati di assistenza sanitaria (CAS)

Per il professor Franchi questa è diventata ormai una prassi radicata, perché sono molti anni che opera i Testimoni di Geova in stretta collaborazione con i loro Comitati di assistenza sanitaria (CAS).

Dopo la sua attività al Policlinico di Pavia, Franchi ha lavorato a Varese, dove si è subito messo in contatto con i Comitati di Assistenza Sanitaria. ‘Personalmente- afferma- penso che tutte le persone abbiano una fede e una loro personalità.

Sono sempre stato aperto a qualsiasi possibilità e nei Testimoni di Geova ho trovato persone così fiduciose, così facili da trattare che mi sono subito affezionato a loro.

Penso che sia nostro dovere, quando qualcuno sta male, mettersi nel suo desiderio di ricevere aiuto, non nella nostra mentalità.

Questo è fondamentale: se non abbiamo questo principio, secondo me non si riuscirà mai a fare bene il medico’.

‘In un primo momento avevo conosciuto i CAS a Pavia- informa- ma solo superficialmente. Ho poi approfondito la loro conoscenza a Varese, dove abbiamo collaborato davvero bene, e questa collaborazione è aumentata molto a Verona.

Devo dire che anche durante situazioni difficili che ho vissuto durante la mia carriera ho sempre trovato in questi Comitati un aiuto sincero e un grande equilibrio.

Devo dire che nei CAS ho sempre trovato persone estremamente ragionevoli e caratterizzate dallo stesso spirito che credo di avere anch’io, che è quello di fare il bene della nostra paziente o della nostra compagna di viaggio’.

I benefici del rapporto con i CAS

Nella sua esperienza, Franchi dichiara che la collaborazione con i CAS ha prodotto benefici nei rapporti con i pazienti. ‘Ha prodotto benefici enormi- precisa- anche perché il paziente testimone di Geova vede nel Comitato un appiglio importante, ne trae fiducia.

E lo stesso è accaduto nelle pazienti straniere che avevano difficoltà di comunicazione poiché non potevano contare sull’aiuto di mediatori culturali.

Ho sempre trovato una grande professionalità nei Comitati e credo che mi abbiano sempre aiutato a fare il mio lavoro. Li ho sempre visti come dei parenti illuminati, aumentando sempre una grande sicurezza nelle credenti’.

Quella che, invece, emerge dall’incontro con il medico è la difficoltà che altri dottori hanno nell’instaurare lo stesso tipo di collaborazione con i CAS. Alla base, probabilmente, motivi personali, ideologici, scientifici.

Non secondo Franchi, secondo il quale ‘uno dei maggiori aspetti che spinge alcuni colleghi ad evitare queste situazioni è la paura di essere a loro volta inquisiti, è la paura di essere giudicati’.

È un rapporto di estrema fiducia, dunque, ciò che manca. Lo stesso che, secondo Franchi, deve necessariamente realizzarsi sempre tra medico e paziente. Per l’Ostetrico Ginecologo della città scaligera ‘instaurare un rapporto di fiducia con la paziente è l’essenza della medicina.

Io sono professore universitario, però voglio rivolgere una osservazione a tutti noi: come medici e professori ci hanno insegnato di tutto, tutte le malattie, tutte le complicanze, tutti i farmaci, tutte le operazioni siamo bravissimi.

Eppure non insegniamo, o insegniamo poco, a come parlare alle pazienti. Il tempo dedicato nella nostra formazione a come parlare alle pazienti è spesso molto breve ed è, invece, l’aspetto più complesso e stimolante della nostra professione di ostetrici ginecologi.

Quando una paziente sta male, un’occhiata, un semplice gesto del medico può migliorare una malattia o purtroppo distruggere una vita. Quindi, credo che il rapporto medico paziente sia la risorsa più importante della professione sanitaria.

Ed è un rapporto che realmente stimola a fare questo lavoro. Io sono più contento quando faccio capire a una paziente le motivazioni dell’intervento proposto, la condivisione della necessità di cura, quali sono state le mie difficoltà rispetto a quando ho eseguito un intervento chirurgico perfetto, che resta un atto tecnico complesso ma solo manuale.

Non di rado ascolto colleghi dire di aver ‘perso’ tempo a parlare con le pazienti: non hanno capito, invece, che proprio la comunicazione è l’essenza del nostro lavoro’.

L’emozione di un ricordo

Mentre parla dei pazienti, la mente del professor Franchi torna ad una donna a cui l’esperto salvò la vita. Un intervento che ebbe una particolare importanza per il risultato raggiunto e per il progresso che stimolò per successivi ulteriori casi.

‘Ricordare con esattezza quali interventi senza sangue ho eseguito nel corso della mia carriera è difficile- afferma ridendo- perché sono abbastanza vecchio e questo significa che ne ho fatti moltissimi.

Mi ricordo però di un caso particolare. Una signora che ci venne inviata dal Trentino dove le era stato rifiutato l’intervento per le sue convinzioni religiose, una signora forte, bravissima, madre di cinque figli e che aveva uno dei tumori più terribili dell’apparato genitale, il sarcoma dell’utero.

Riuscii ad operarla, avevo già un’ottima esperienza ma nonostante questo la malattia era talmente estesa ed aggressiva che avevo davvero poche alternative: dovevo interrompere l’intervento o la paziente sarebbe sicuramente andata incontro a una grave perdita di sangue. E, purtroppo, la perdita di sangue è stata molto importante.

Nonostante questo, grazie alla collaborazione dei nostri ottimi anestesisti, la donna è stata tenuta in rianimazione, completamente intubata. Aveva una emoglobina che rimaneva di 2,5 dopo l’intervento- precisa Franchi- quindi era ridotta di cinque, sei volte il valore normale.

La signora si è meravigliosamente salvata dall’intervento senza essere trasfusa. Al di là della personale soddisfazione credo un aspetto molto importante del successo sia stata la collaborazione con un anestesista capace e soprattutto rispettoso delle convinzioni e della fede della paziente.

Nel mio atteggiamento di agnostico, ritengo inoltre che le pazienti Testimoni di Geova siano esattamente come tutte le altre pazienti. Ovvero, vanno curate al meglio evitando interventi poco utili’.

La paziente Testimone di Geova e le misure profilattiche

Il professor Franchi ricorda bene di non aver dovuto eseguire interventi di una tale gravità su una paziente testimone di Geova. ‘Grazie al cielo- sospira- con i Testimoni di Geova non mi è mai capitato.

Questo in gran parte perché opero tutte le pazienti con le medesime accortezze per evitare il ricorso alla trasfusione sia che siano Testimoni di Geova o meno.

Tuttavia nella paziente Testimone di Geova è rilevante fare ricorso alle misure cosiddette profilattiche, ovvero misure volte a evitare le perdite di sangue che non facciamo abitualmente nella paziente che non è testimone di Geova’.

‘Per esempio durante un intervento chirurgico oncologico, quindi un intervento molto complesso- afferma infine- è possibile evitare alcuni passaggi estremamente emorragici o almeno è ipotizzabile affrontarli con notevole lentezza.

Le dirò di più: abbiamo oggi a disposizione strumenti che tagliano e fanno l’emostasi, cioè evitano le perdite di sangue, strumenti estremamente utili e che riducono le perdite di sangue. Abbiamo farmaci che, se utilizzati, fanno coagulare il sangue qualora il vaso venga reciso.

Possiamo dunque fare affidamento su una strumentazione e sulle importanti risorse della Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona che mette a disposizione delle pazienti la più moderna tecnologia che consente di ridurre enormemente il rischio di dover ricorrere al sangue’, conclude.

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